Eine erste Metaanalyse gibt Hinweise für eine optimale Therapiestrategie beim metastatischen, kastrationssensitiven Prostatakarzinom um das Gesamtüberleben der Patienten zu verlängern. Abirateronacetat und Apalutamid scheinen eine wirksame und sichere Option zu sein.
Hintergrund
Prostatakarzinome treten bei der Diagnosestellung zumeist lokal auf. Jedoch haben ca. 30% der Patienten nach einer Behandlung einen Rückfall. Das Rezidiv spricht zunächst gut auf eine Androgendeprivationstherapie an (ADT). Einige dieser Tumore werden jedoch resistent gegen die Therapie und transformieren sich vom kastrationssensitiven (castration-sensitive prostate cancer [CSPC]) zum kastrations-resistenten Prostatakrebs. Dieser metastatische kastrationsresistente Prostatakrebs (mCRPC) bringt eine hohe Mortalität mit sich und die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei lediglich 30%.
Eine verzögerte Krankheitsprogression vom CSPC zum mCRPC und ein damit assoziiertes verlängertes Überleben kann durch zusätzliche Medikamente zur ADT erreicht werden. Hierzu gehören Taxane wie Docetaxel, Androgen-Syntheseinhibitoren wie Abirateronacetat und Androgenrezeptor-Inhibitoren wie Apalutamid und Enzalutamid.
Bislang gibt es jedoch zu diesen Therapieansätzen keine vergleichenden klinischen Studien, die eine optimale Wirkung und Sicherheit als Studienziel hatten, weshalb auch die aktuellen Leitlinien keine Therapie-Empfehlung aussprechen.
Zielsetzung
Das Ziel dieses systemischen Reviews mit anschließender Metaanalyse war es herauszufinden inwieweit die systemischen Behandlungsoptionen beim CSPC wirksam und sicher sind und ob eine Therapiestrategie als besonders wirksam hervorgehoben werden kann.
Methodik
Für den systematischen Review wurden bibliographische Datenbanken wie MEDLINE, Embase und Cochrane Central sowie regulatorische Dokumente der FDA (US Food and Drug Amdministration) und der EMA (European Medicines Agency) herangezogen. Zusätzlich wurden Studiendatenbanken wie clinicaltrials.gov und das EU Clinical Trial Register durchsucht.
Als geeignete Studien, die in die Metaanalyse eingeschlossen wurden, waren randomisierte Studien mit den Wirkstoffen Docetaxel, Abirateronacetat, Apalutamid oder Enzalutamid zur Behandlung des CSPC definiert, die zusätzlich zur ADT verabreicht wurden. Die Studienqualität wurde mit Hilfe des Cochrane Risk-of-Bias Tool bestimmt und entsprechend den PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses) Richtlinien durchgeführt. Die relative Wirkung der konkurrierenden Behandlungsoptionen wurde mit Hilfe der Bayes’schen Netzwerk-Meta-Analyse ermittelt.
Die Wirksamkeitsergebnisse von Interesse waren das Gesamtüberleben (OS), das radiographisch ermittelte progressionsfreie Überleben (PFS), definiert als Zeitraum zwischen Randomisierung und radiographisch ermittelter Progression bzw. Tod jeglicher Ursache. Das Sicherheitsergebnis war definiert als das Auftreten von schwerwiegend unerwünschten Ereignissen (SAE).
Ergebnisse
Ausgewählte Studien und Charakteristika
Aus insgesamt 8.424 Studienaufzeichnungen konnten sieben randomisierte Studien mit 7.287 Patienten und sechs verschiedenen Behandlungsoptionen in die Metaanalyse eingeschlossen werden. Die mediane Größe der Patientenpopulation betrug 1.125 Patienten (Spanne: 385-1.586 Patienten) und die mediane Nachbeobachtung betrug 52 Monate (Spanne: 14-84 Monaten). Zu den Haupteinschlusskriterien zählte ein neu diagnostiziertes Prostatakarzinom mit radiographischem Nachweis von Metastasen und einer eingeschränkten bzw. ausgeschlossenen durchgeführten Chemo- und/oder Hormontherapie im metastatischen Setting.
Wirksamkeitsvergleich
Die Studien wurden gegeneinander verglichen und eine Rangfolge von effizienter zu weniger effizienter Wirkung in Form eines signifikant verlängerten OS erstellt.
Die wirksamste Therapie zusätzlich zur ADT war die Gabe von Abirateronacetat (Hazard Ratio (HR): 0,61; 95% Konfidenzintervall (KI): 0,54-0,70) gefolgt von Apalutamid (HR: 0,67; 95%-KI: 0,51-0,89) und Docetaxel (HR: 0,79; 95%-KI: 0,71-0,89).
Bei Analyse des radiographisch bestimmten PFS war Enzalutamid (HR: 0,39; 95%-KI: 0,30-0,50) am wirksamsten gefolgt von Abirateronacetat (HR: 0,51; 95%-KI: 0,45-0,58) und Docetaxel (HR: 0,67; 95%-KI: 0,60-0,74).
Therapiesicherheit
Die zusätzliche Gabe von Docetaxel zur ADT erhöhte das Auftreten von SAEs erheblich (Odds Ratio (OR): 23,72; 95%-KI: 13,37-45,15). Ein leicht erhöhtes Auftreten an SAEs konnte bei Abirateronacetat festgestellt werden (OR: 1,42; 95%-KI: 1,10-1,83) während die anderen Behandlungsoptionen keine Erhöhung der Anzahl an SAEs bewirkten.
Fazit
Die Metaanalyse zeigt, dass sowohl Abirateronacetat als auch Apalutamid das Gesamtüberleben der mCSPC-Patienten bei zusätzlicher Gabe zur ADT, bei gleichzeitigem Auftreten einer geringen Anzahl an SAEs, verlängern kann. Docetaxel kann das OS ebenfalls verlängern, jedoch war dieses mit einer erheblichen Anzahl an SAEs assoziiert. Bei Enzalutamid zeigte sich das längste radiographisch ermittelte PFS. Jedoch lagen keine Daten zum OS vor, da hierzu längere Follow-up Daten der Patienten benötigt werden.
Weitere Limitationen liegen dieser Metaanalyse zu Grunde, wie die Inkonsistenz in der Nachbeobachtung der Patienten. Eine Aussage zum Langzeiteffekt der Therapie ist somit nur schwer möglich wie dies für Enzalutamid gezeigt wurde.
Quellen
Autor:Dr. Anja von Au (Medizinjournalistin)Stand:03.02.2021