Uppsala/Schweden – Eine radikale Prostatektomie kann bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom unter Umständen das Leben verlängern. Der Überlebensvorteil war jedoch in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2018; 379: 2319-2329) begrenzt und erst nach mehr als 20 Jahren nachweisbar.
Das Prostatakarzinom ist nach wie vor der häufigste Krebs bei Männern. Die Erkrankung führt unbehandelt zum Tod, der Tumor wächst jedoch sehr langsam, weshalb viele Patienten aus anderen Gründen sterben, bevor der Krebs sein schmerzhaftes Endstadium erreicht hat. In Deutschland erkranken jährlich 57.000 Männer am Prostatakarzinom. Die Zahl der Todesfälle liegt bei unter 14.000.
Seit Längerem wird deshalb diskutiert, ob eine sofortige Behandlung sinnvoll ist. Sie besteht heute in der Regel in einer radikalen Prostatektomie. Die Operation führt nicht immer zur Heilung und beeinträchtigt häufig die Lebensqualität der Männer durch Harninkontinenz und/oder Impotenz.
Die Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number Four (SPCG-4) war die erste größere randomisierte Studie, die die Ergebnisse einer Operation mit einer abwartenden Haltung („watchful waiting“) verglichen hat. Die 695 Teilnehmer, deren lokalisiertes Prostatakarzinom klinisch (also nicht durch PSA-Screening) diagnostiziert wurde, waren im Mittel etwa 65 Jahre alt. Die Tumoren befanden sich zu 3 Vierteln im Stadium T2 und der PSA-Wert war auf etwa 13 ng/ml angestiegen.
Bis Ende 2017 sind 553 Patienten (80 %) gestorben, ein Drittel davon am Prostatakarzinom. Von den 181 Todesfällen am Prostatakrebs entfielen 71 auf die Gruppe, der zu einer Operation geraten wurde. Im „Watchful waiting“-Arm kam es zu 110 Todesfällen am Prostatakarzinom. Die kumulativen Inzidenzen nach 23 Jahren betrugen 19,6 und 31,3 %. Dies ergibt eine absolute Differenz von 11,7 Prozentpunkten und eine Number Needed to Treat (NNT) von 8,6 Patienten – auf so viele Patienten kam einer, dem durch die Operation ein Tod am Prostatakarzinom erspart blieb. Anna Bill-Axelson von der Universität Uppsala und Mitarbeiter ermitteln ein relatives Risiko auf einen Tod am Prostatakarzinom von 0,55, das mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,41 bis 0,74 statistisch signifikant war.
Damit steht fest, dass die frühzeitige Prostatektomie Patienten vor einem Tod am Prostatakrebs schützen kann. Die durchschnittliche Lebenserwartung wurde durch die Operation um 2,9 Jahre verlängert. Für diesen Gewinn müssen die Männer allerdings über durchschnittlich 23 Jahre die negativen Folgen einer Operation ertragen.
Eine radikale Prostatektomie dürfte deshalb nicht für alle Patienten die beste Option sein. Am ehesten profitieren laut Bill-Axelson Männer, bei denen der Tumor vor dem 65. Lebensjahr diagnostiziert wurde. In dieser Gruppe starben in der „Watchful Waiting“-Gruppe 37,9 % der Patienten am Prostatakrebs gegenüber nur 22,8 % in der Prostatektomie-Gruppe (Differenz 15,1 Prozentpunkte, NNT 6,6).
zum Thema
Abstract der Studie im New England Journal of Medicine
Pressemitteilung der Universität Uppsala
aerzteblatt.de
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Zu berücksichtigen ist ferner, dass eine Operation nicht immer zur Heilung führt. Eine Ausdehnung über die Organkapsel hinaus war bei den operierten Patienten mit einem 5-fach erhöhten Sterberisiko am Prostatakarzinom verbunden (relatives Risiko 5,21; 2,42-11,22). Ein Gleasonscore von 8 oder 9 erhöhte das Sterberisiko am Prostatakarzinom sogar um den Faktor 10,63 (3,03-37,30).
Die Ergebnisse der SPCG-4-Studie sind nur auf Patienten übertragbar, die nicht am PSA-Screening teilnehmen. Das PSA-Screening verlängert die „Lead Time“, bis die Tumoren symptomatisch werden. Die Vorteile einer Operation machen sich dann vermutlich erst wesentlich später bemerkbar. Statt eines „watchful waiting“ wird den Patienten heute meist ein aktives Monitoring angeboten. Dabei wird der PSA-Wert regelmäßig kontrolliert, um bei einem weiteren Anstieg eine Operation oder eine Strahlentherapie durchzuführen. Ein aktives Monitoring könnte nach Ansicht von Bill-Axelson die Vorteile einer sofortigen Prostatektomie weiter vermindern. © rme/aerzteblatt.de