Marilynn Larkin Medizinische Nachrichten 01.07.2024
Trotz des allgemeinen Rückgangs der Krebsinzidenz und -mortalität wird aufgrund des Bevölkerungswachstums und der demografischen Alterung mit einem Anstieg der absoluten Zahl der Menschen gerechnet, die in diesem Jahr eine Krebsdiagnose erhalten. Viele dieser Diagnosen werden in der Notaufnahme eines Krankenhauses erfolgen, so Dr. Keerat Grewal, Notfallmediziner am Mount Sinai Hospital und Assistenzprofessor an der Universität von Toronto, Ontario, Kanada, und Dr. Catherine Varner, stellvertretende Herausgeberin des Canadian Medical Association Journal.
Eine Krebsdiagnose in der Notaufnahme zu erhalten, wird in Kanada zur „Routine“, schreiben Grewal und Varner in einem Leitartikel, der am 13. Mai online veröffentlicht wurde. Nach Einschätzung von Ärzten ist der Anteil der Patienten mit einer Krebsdiagnose in der Notaufnahme gegenüber dem Wert für den Zeitraum 2012 bis 2017 in Ontario (26,1%) “erheblich gestiegen”.
„Diese Diagnosen werden zu einer Zeit gestellt, in der die Notaufnahmen in ganz Kanada mit Überfüllung und langen Wartezeiten konfrontiert sind und die Patienten routinemäßig in den Fluren und Wartezimmern untersucht werden“, sagte Grewal gegenüber Medscape Medical News. “Diese chaotische Umgebung macht es schwierig, Patienten mit einer vermuteten Krebsdiagnose diese potenziell lebensverändernde Nachricht zu überbringen.”
„Wir haben noch keine Daten, die besagen, dass Krebsdiagnosen in der Notaufnahme zunehmen. Allerdings haben wir den Eindruck, dass dies immer häufiger vorkommt”, fügte sie hinzu. “Wir führen derzeit eine Studie durch, um diese Raten besser zu verstehen.”
Endgültige Diagnosen sind selten
„Ich habe im Grunde jede erdenkliche Form von Krebs bei Patienten in der Notaufnahme diagnostiziert“, sagte Dr. Fraser Mackay, Vorsitzender der Rural Remote and Small Urban Section der Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), gegenüber Medscape Medical News. „Ich sage ‚diagnostiziert‘, aber es ist selten, dass wir eine endgültige Diagnose haben. Und eine der schwierigsten Aufgaben ist es, den Patienten zu sagen: ‘Wir glauben, dass es sich um einen aggressiven Krebs handeln könnte, aber vielleicht ist es auch nicht so, und wir werden heute Nacht keine Antwort darauf bekommen’. Dann muss man sowohl mit den körperlichen Symptomen als auch mit den psychologischen Auswirkungen zurechtkommen. Das passiert mindestens alle paar Wochen, und oft stoße ich auf etwas ganz Unerwartetes und ziemlich Verheerendes.”
Dr. Howard Ovens, Notarzt am Sinai Health und Professor für Familien- und Allgemeinmedizin an der Temerty Faculty of Medicine der University of Toronto, Ontario, Kanada, hat ähnliche Erfahrungen in einem städtischen Umfeld gemacht.
„Wir alle haben schon oft Krebsdiagnosen in der Notaufnahme gestellt“, sagte er gegenüber Medscape Medical News. “Am schwersten wiegt es, wenn die Umstände es mir nicht erlauben, einen klaren nächsten Schritt für den Patienten zu finden. Es ist eine Sache, mit dem emotionalen Aspekt der schlechten Nachricht umzugehen. Es ist eine andere Sache, wenn es durch eine frustrierende, intellektuell herausfordernde Entscheidung darüber erschwert wird, wie es für diese Person weitergehen soll.”
Ovens und Mackay, der im südlichen New Brunswick arbeitet, hatten Fälle, in denen sie eine höchstwahrscheinlich krebsartige Läsion entdeckten, aber kein Gewebe hatten, um die Diagnose zu bestätigen. Oft sind Onkologen nicht zur Behandlung eines Patienten bereit, bevor nicht durch eine Biopsie bestätigt wurde, dass es sich um eine Krebsart handelt, mit der sie vertraut sind und mit der ihr Fachgebiet umgehen kann.
Die meisten Notaufnahmen „bieten keine Routineverfahren zur Bestätigung einer Krebsdiagnose an, wie z. B. die Veranlassung und Weiterverfolgung von Biopsien oder die Anordnung anderer diagnostischer Tests, die häufig für die Überweisung an einen Krebsspezialisten erforderlich sind“, schreiben Grewal und Varner.
Besonders schwierig ist die Situation in ländlichen Gegenden, so Mackay. In abgelegenen Gebieten im Norden Kanadas kann die Notaufnahme bis zu 12 Stunden von einem Tertiärzentrum entfernt sein, in dem ein Patient einen CT- oder MRT-Scan erhalten kann.
„Man muss sie dafür wegschicken, und je nach Ort braucht der Patient Ressourcen für den Transport“, sagte er. “Dann muss man die Ergebnisse zurückbekommen, und dann braucht der Patient vielleicht eine Biopsie oder ein Verfahren wie eine Bronchoskopie. Dann muss man den Patienten ausfindig machen, ihm den unklaren Befund erklären, eine Konsultation mit einem Spezialisten vereinbaren, der sich möglicherweise an einem anderen Ort befindet, und den Transport dorthin organisieren. Und dann ist die Frage – vor allem, wenn der Patient keinen Hausarzt hat – wohin gehen die Ergebnisse?”
Primärversorgung „bricht zusammen“
„Probleme im Gesundheitssystem, die eine angemessene Unterstützung der hausärztlich initiierten Abläufe zur Diagnose bei Krebsverdacht nicht zulassen“, gehören zu den Faktoren, die Patienten mit Krebsverdacht wahrscheinlich in die Notaufnahme treiben, so Grewal. „Angesichts der Probleme beim Zugang zur hausärztlichen Versorgung und der Wartezeiten im Zusammenhang mit der Diagnostik, die häufig zur Bestätigung einer Krebsdiagnose erforderlich ist, kann es vorkommen, dass Patienten die Notaufnahme aufsuchen, um sich wegen ihrer potenziell krebsbedingten Anzeichen oder Symptome behandeln zu lassen, weil sie anderswo keine zeitnahe Versorgung erhalten können.“
Mackay stimmte zu. “Die Schwierigkeit besteht immer mehr darin, dass das Gesundheitssystem, in dem wir arbeiten, nicht die nötige Unterstützung bietet und wir mit Patienten konfrontiert werden, die unser Fachgebiet eigentlich nicht versorgen kann. Wir stoßen sehr schnell an Grenzen, denn wir sind nicht für die Primärversorgung und nicht für die Langzeitpflege ausgelegt. Aber die Notaufnahme ist für einen leider großen Teil unserer Bevölkerung zum Standard geworden. Das ist keineswegs ein Problem der Notfallmedizin. Es ist einfach so, dass das Leiden in der Notaufnahme am sichtbarsten ist.”
„Viele Krebsarten werden entweder seltener oder weniger katastrophal, denn eine Krebsart, die vor 30 Jahren noch tödlich war, ist heute in einigen Fällen behandelbar“, fuhr er fort. Aber die absolute Zahl der Krebspatienten steigt mit dem Wachstum der Gesamtbevölkerung.
„Da die Primärversorgung um uns herum zusammenbricht, gibt es immer mehr Menschen, die immer weniger Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Daher entwickeln sich diese Krankheitsprozesse weiter, bevor die Menschen eine Behandlung in Anspruch nehmen”, so Mackay. „Wenn sie dann eine Behandlung suchen, kommen sie in die Notaufnahme und sind schon ziemlich krank. Aber eine fortgeschrittene Krebserkrankung ist etwas, für das wir nicht wirklich die richtigen Ansprechpartner sind.”
Was wird unternommen?
Modelle für die einmalige Überweisung von Patienten mit Krebsverdacht könnten eine Lösung sein, um weitere Tests zu erleichtern und den Zugang zu fachärztlicher Betreuung zu verbessern, so Grewal und Varney in ihrem Leitartikel. „Patienten brauchen möglicherweise gar keine Notaufnahme aufzusuchen, wenn der Zugang zu ambulanten Einrichtungen, die die Diagnose bei Verdacht auf Krebs vereinfachen, verbessert wird.“
An einigen Standorten im südlichen New Brunswick gibt es integrierte Programme und Zentren, die einige der notwendigen Schritte zur Bestätigung und Behandlung einer in der Notaufnahme gestellten Krebsdiagnose erleichtern können, so Mackay. So können Ärzte in der Notaufnahme Patienten beispielsweise zu einer speziellen Triagegruppe für Lungenkrebs schicken, um eine CT-Untersuchung durchführen zu lassen, wenn eine Verdachtsdiagnose vorliegt. „Sobald dies geschehen ist, gibt es eine Gruppe von Spezialisten, an die wir den Patienten überweisen, und das war’s“, sagte er.
In ähnlicher Weise können Ärzte in der Notaufnahme eine Überweisung an einige Zentren im Großraum Toronto vornehmen, wenn die Diagnose Lungenkrebs, Brustkrebs oder Pankreaskrebs vermutet wird, aber nicht sicher ist, so Ovens. „Dort werden die Patienten schnell behandelt und die nächsten Schritte festgelegt“, sagte er. In anderen Regionen Kanadas gibt es solche Zentren jedoch nicht oder nur für andere Krebsarten, bemerkte er.
Wenn diese Einrichtungen nicht zur Verfügung stehen, können die Ärzte in der Notaufnahme versuchen, den Patienten an einen Facharzt zu überweisen. Wenn beispielsweise ein potenzielles gynäkologisches Problem vorliegt, können sie den Patienten an einen Gynäkologen überweisen, der dann eine Biopsie veranlassen kann, oder an einen HNO-Arzt bei Verdacht auf Kopf- und Halskrebs, so Ovens. Allerdings kann es zu langen Wartezeiten für solche Termine kommen.
“Alle Notaufnahmen sollten Zugang zu einem einzigen, optimierten und einheitlichen Verfahren für alle Patienten mit einer neuen Krebs-Verdachtsdiagnose haben”, schreiben Grewal und Varney. Darüber hinaus ist es wichtig, das Bewusstsein für frühe Krebssymptome zu schärfen, Hindernisse für die Früherkennung abzubauen und die Kapazitäten für die Krebsfrüherkennung in der Primärversorgung und in Krankenhäusern zu erhöhen.
“Im 19. Jahrhundert sagte Rudolf Virchow: ‘Die Medizin ist eine Sozialwissenschaft’, und wir als Ärzte haben die Pflicht, auf Probleme hinzuweisen und deren theoretische Lösungen vorzuschlagen”, so Mackay. “Aber es sind die Politiker, die die Mittel für diese Lösung finden müssen.”
Er sagte, in Kanada hätten sich “Ärzte im ganzen Land, sowohl in der Notfallmedizin als auch in der Primärversorgung”, seit langer Zeit “laut und deutlich dafür ausgesprochen, dass wir mehr Ärzte ausbilden müssen”. Der Beruf müsse attraktiver gemacht werden, und den Ärzten müssten die nötigen Ressourcen zur Verfügung gestellt werden, fügte er hinzu. “Fehlende Ressourcen, zu wenige Krankenhausbetten, all die Verzögerungen und der mangelnde Zugang zur Versorgung sind Probleme, die einzelne Ärzte absolut nicht beeinflussen können.”
Die CAEP hat vor kurzem den EM:POWER Task Force-Bericht The Future of Emergency Care veröffentlicht. Ziel des Berichts ist es, eine führende Rolle bei der Bewältigung des “desolaten Zustands” der Notfallversorgung in ganz Kanada zu übernehmen. Der Bericht stellt den Kontext der Probleme dar, mit denen die Notaufnahme derzeit konfrontiert ist, und enthält eine Reihe von Lösungsvorschlägen.
Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf Medscape . Im Rahmen des Übersetzungsprozesses nutzt unsere Redaktion gegebenenfalls auch Software zur Textbearbeitung inklusive KI.